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７月３日，上海市公安局召開新聞發布會，披露多起醫保詐騙案。其中，一個以定點醫療機構為主體的醫保詐騙團伙，連續數年騙取國家醫保基金超１２００萬元，被成功打擊。上海虹口警方抓獲主要犯罪嫌疑人３４人，并抓獲協助詐騙的上海市參保人員５９人。
２０２４年７月，上海市公安局虹口分局刑偵支隊與上海市醫療保障局聯合排查時，發現上海逸養中醫門診部的醫保報銷記錄中存在大量重復開藥與理療項目。不僅如此，醫院法人代表及多位高管在醫保記錄中有大量開藥記錄。
警方推測，這家醫院存在虛假診療、串換藥品騙取醫保基金的重大嫌疑，隨即成立專案組開展偵查。
上海逸養中醫醫院的在職員工趙某，很快進入了警方的視野。他與配偶雖然只有４０多歲，卻頻繁看病，在短短半年內就診超過３００次。不僅如此，家住虹口區的趙某每周都帶著一些鄰居開車前往３０公里外的逸養中醫醫院及上海三針堂中醫館，半年來行程幾乎從不間斷。
專案組民警深入三針堂中醫館調查發現，帶隊人員將參保人員統一帶入診室，診室內身著白大褂的工作人員直接要求就診者簽字后繳費，其間沒有任何問診。而在收費窗口，參保人員支付的費用均由帶隊人員發放的信封統一交付。
除了“黃牛”帶診、虛假診療外，專案組發現，這兩家中醫館還存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。
管理層工作人員利用自身及親屬的醫保卡開具診療記錄后，再通過串換藥品的方式，將貴重藥材如黨參、鹿茸等藥材私吞。有時，他們也會為“黃牛”帶來的參保人員開具價格高達６００元至１０００元的名貴中藥后，通過自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑，以此留下快遞記錄，防止被查。
民警很快摸清了犯罪團伙的組織架構和運作模式——團伙成員以嚴某為首，聯合兩家民營中醫館股東、高管，通過威逼或誘導方式指使醫院職工虛假診療，由司機趙某、葛某聯合“黃牛”徐某、趙某等人帶領參保人員掛號、配藥，再通過嚴某名下的制藥廠串換藥品等手段，騙取醫保基金。
去年１０月，專案組開展了集中抓捕行動，先后抓獲包括嚴某等民營中醫館高管、涉案職工在內的主要犯罪嫌疑人３４人，當場查扣他人醫保卡３１張、現金２１萬余元以及大量藥品，凍結賬戶１２０余萬元，并將涉案醫療機構及飲片制藥廠情況通報市醫保局，完成全鏈條打擊。
經初步厘清，該團伙在兩年多時間內涉及騙保記錄５萬余條，涉案總金額高達１２００余萬元。目前，主要犯罪嫌疑人嚴某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區人民檢察院批準逮捕。
協助詐騙的本市參保人員也被抓。今年４月，虹口警方又根據案件線索抓獲參保人員５６名，目前相關人員已被依法采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。
上海市醫療保障局已對涉案的兩家民營中醫館——上海逸養中醫門診部與上海三針堂中醫門診部暫停醫保結算并中止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。
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