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國家醫(yī)療保障局近日正式印發(fā)《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》（以下簡稱《通知》）。這份被業(yè)界視為強化醫(yī)保基金監(jiān)管的關鍵舉措的政策文件，正加速在全國范圍內部署落實。
《通知》聚焦定點醫(yī)療機構準入、藥品耗材規(guī)范采購、醫(yī)保基金支付、機構退出機制等核心環(huán)節(jié)，著力構建覆蓋全流程、穿透式的監(jiān)管體系，精準回應當前醫(yī)保基金使用中的突出風險點與管理難點。文件更罕見的公開點名無錫虹橋醫(yī)院、重慶永川區(qū)臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院等欺詐騙保典型案例，向所有定點醫(yī)療機構發(fā)出強烈的合規(guī)警示信號。
這份《通知》傳遞了哪些關鍵政策導向？醫(yī)療機構又應重點關注哪些監(jiān)管升級要點？
一、政策深化：從框架到細則，三大核心升級
相較于２０２１年實施的《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，本次《通知》在監(jiān)管精細化程度、操作流程規(guī)范等方面實現(xiàn)了顯著突破：
１． 嚴把準入關
《通知》在納入方面提出合理確定定點醫(yī)療機構資源配置、細化申報條件、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務價格、加強新納入機構管理四大舉措。同時， 資質審核重點強調＂掛證＂禁令，堵住資質造假漏洞。
２． 強化退出機制
四類＂一票否決＂式嚴重違規(guī)行為：無資質人員冒名行醫(yī)、編造病歷／虛假處方、誘導協(xié)助虛假就醫(yī)、隱匿銷毀醫(yī)學文書或集體串供等拒不配合檢查行為。此規(guī)定將醫(yī)療機構對診療記錄的規(guī)范管理提升至合規(guī)運營的核心地位。
３． 過程管理規(guī)范細化
智能監(jiān)管常態(tài)化運行，強化大數(shù)據(jù)在履約核查與智能審核中的應用；明確費用審核、落實預付金政策要求；推動藥品和耗材平臺采購，對＂無碼不采＂＂無碼不付＂提出要求。
二、６個月輔導期：新機構的＂生死試用期＂
《通知》創(chuàng)新性地為新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構設立了「６ 個月政策輔導期」，此階段超越過渡期概念，是實質性的監(jiān)管觀察與能力建設關鍵期：
異地結算受限：除區(qū)域醫(yī)療中心外，原則上不開通異地就醫(yī)結算服務，引導機構優(yōu)先提升本地化服務能力與合規(guī)水平。
動態(tài)退出機制：輔導期內違規(guī)，情節(jié)較輕者延長輔導期６個月（整改不到位不予續(xù)簽），情節(jié)嚴重者直接解除協(xié)議。
重點監(jiān)控領域：醫(yī)保部門將點對點強化醫(yī)保法規(guī)培訓及違法違規(guī)典型案例警示教育，特別針對新機構易發(fā)的數(shù)據(jù)上報不規(guī)范、結算錯誤等問題。
三、監(jiān)管到人：落地＂駕照式記分＂
更讓醫(yī)務人員神經緊繃的是＂駕照式記分＂制度的全面鋪開，要求醫(yī)院動態(tài)維護更新醫(yī)生、藥師等關鍵崗位人員的醫(yī)保支付資格信息，個人違規(guī)記分將直接影響醫(yī)院。
重慶、湖南等多地自２０２５年３月起已開始實施 ＂駕照式記分＂，以湖南為例，一個自然年度內記分累計達到１２分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案；單次記分為１２分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起３年內不得再次登記備案。記分將穿透個人執(zhí)業(yè)全鏈條，實現(xiàn) ＂一處失信，處處受限＂。
本次《通知》并非孤立施策，而是與近年醫(yī)保政策形成協(xié)同效應。從要求申報機構上傳全國醫(yī)保信息平臺影像結果，到推進按病種付費改革、落實藥品追溯碼應用，均與《按病種付費醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程（２０２５ 版）》《關于加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領域采集應用的通知》等文件一脈相承，體現(xiàn)了 ＂嚴納入、強監(jiān)管、促協(xié)同＂ 的改革邏輯。
當監(jiān)管的視野既覆蓋機構整體運營，又精準聚焦至每一張?zhí)幏奖澈蟮膱?zhí)業(yè)者，合規(guī)管理已超越基礎要求，成為醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展和獲取醫(yī)保資源的核心競爭力。固守＂抓大放小＂僥幸思維的機構，將在日益常態(tài)化的＂飛行檢查＂等監(jiān)管手段下面臨出局風險；而率先構建全員、全流程、嵌入式醫(yī)保合規(guī)管理體系的醫(yī)療機構，將在醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買與資源配置中獲得更廣闊的發(fā)展空間。
本次改革的底層邏輯清晰而堅定：醫(yī)保基金只為合法、規(guī)范、有價值的醫(yī)療服務支付，而合法合規(guī)是定義價值的首要前提。
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