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國家醫(yī)療保障局近日印發(fā)《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》（以下簡稱《通知》），要求各地醫(yī)保部門從嚴從實抓好醫(yī)保基金監(jiān)管，守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，促進醫(yī)療機構高質(zhì)量發(fā)展。
《通知》明確：
申請成為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“應采盡采、依碼結算、依碼支付”；
開展檢查檢驗服務的，確保至少有１名具有相應資質(zhì)的醫(yī)技人員，嚴禁醫(yī)務、醫(yī)技人員在定點醫(yī)療機構內(nèi)“掛證”，而由他人代為開展診療；
按規(guī)定妥善儲存并上傳參保患者檢驗、影像等原始資料，優(yōu)先支持承諾通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上傳、調(diào)閱檢查檢驗結果的醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點。
納入定點的公立醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務統(tǒng)一執(zhí)行政府指導價。非公立醫(yī)療機構申請納入醫(yī)保定點的，應承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機構相同的醫(yī)療服務價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質(zhì)價相符的原則確定所提供藥品、醫(yī)用耗材價格，原則上不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)其他定點醫(yī)療機構價格水平。
對于新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構，設立６個月政策輔導期，指導定點醫(yī)療機構落實醫(yī)保管理及支付相關政策要求。政策輔導期內(nèi)，除區(qū)域醫(yī)療中心外原則上不開通異地就醫(yī)醫(yī)保結算服務。政策輔導期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，政策輔導期延長６個月，延長期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。
嚴禁以醫(yī)保政策規(guī)定等為由強制患者出院
《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》要求，加強定點醫(yī)療機構日常管理，對定點醫(yī)療機構上傳的費用進行智能審核全覆蓋。逐步實現(xiàn)本地費用與異地費用同質(zhì)化審核。落實預付金政策，加快推動與定點醫(yī)療機構即時結算。
《通知》指出，定點醫(yī)療機構應積極配合醫(yī)保部門推進按病種付費等多元復合醫(yī)保支付方式。
嚴禁以病組或病種費用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務。
因自身配備等原因，住院期間定點醫(yī)療機構要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材的，原則上應計入按病種付費費用及醫(yī)療機構醫(yī)保總額。
定點公立醫(yī)療機構需通過省級醫(yī)藥集中采購平臺統(tǒng)一采購所需藥品和醫(yī)用耗材。省級醫(yī)藥集中采購平臺要應用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“無碼不采”“無碼不付”。鼓勵和引導醫(yī)保定點非公立醫(yī)療機構自愿參加集中采購。確需自主采購的醫(yī)保定點非公立醫(yī)療機構，要按不超過平臺掛網(wǎng)價銷售藥品和醫(yī)用耗材，并執(zhí)行“無碼不采”。
定點醫(yī)療機構要按照相關要求配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應當為參保人提供必要的處方外配服務。確保電子處方順暢流轉。
健全定點醫(yī)療機構退出機制
《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》要求，做好重點人群住院管理，嚴格基金監(jiān)管，健全定點醫(yī)療機構退出機制。
《通知》要求，各地醫(yī)保部門對困難群眾就醫(yī)實行單獨定點，保障困難群眾權益。
加強對精神疾病、醫(yī)療康復病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體住院行為的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、準確排查異常住院風險。
對于因慢性病、特殊疾病等需多次住院的患者，要及時提供相應的醫(yī)保服務。
重點監(jiān)測長期住院、高頻住院、費用畸高或一定時間內(nèi)反復入院的參保人。
完善定點醫(yī)療機構退出機制，對醫(yī)療機構存在無資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、編造病歷、誘導協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購藥等可能造成重大風險的，應暫停醫(yī)保基金結算，經(jīng)查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫(yī)保協(xié)議；醫(yī)療機構未按要求保管、提供醫(yī)學文書、醫(yī)學證明等有關資料的，應暫停醫(yī)保基金結算。將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構延伸至醫(yī)務工作者，對涉及醫(yī)保基金使用的相關人員實行“駕照式記分”管理，對一個自然年度內(nèi)記分達到一定分值的，按規(guī)定采取暫停、終止醫(yī)保支付資格等措施。
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